ZGŁOSZENIE
rozbiórki
(PB-4)	
Podstawa prawna: Art. 31 ust. 1 i 2 w zw. z ust. 1d ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).	
	
1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ	
Nazwa: ..........................................................................................................................................................................	
2.1. DANE INWESTORA1)	
Imię i nazwisko lub nazwa: ..........................................................................................................................................	
Kraj: ..........................................................	Województwo: .........................................................................................	
Powiat: ........................................................................	Gmina: ..................................................................................	
Ulica: ...............................................................................................	Nr domu: ................... Nr lokalu: .....................	
Miejscowość: ................................................	Kod pocztowy: ........................ Poczta: ..............................................	
Email (nieobowiązkowo): ............................................................................................................................................	
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...........................................................................................................................................	
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1)	
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.	
Kraj: ..........................................................	Województwo: ........................................................................................	
Powiat: ........................................................................	Gmina: .................................................................................	
Ulica: ............................................................................................	Nr domu: .................. Nr lokalu: ........................	
Miejscowość: .................................................	Kod pocztowy: ........................... Poczta: ..........................................	
Adres skrzynki ePUAP2): .............................................................................................................................................	
3. DANE PEŁNOMOCNIKA1)	
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.	
 pełnomocnik	 pełnomocnik do doręczeń	
Imię i nazwisko: ...........................................................................................................................................................	
Kraj: ..........................................................	Województwo: ........................................................................................	
Powiat: ........................................................................	Gmina: ..................................................................................	
Ulica: ............................................................................................	Nr domu: ..................... Nr lokalu: ......................	
Miejscowość: ..............................................	Kod pocztowy: ............................ Poczta: ............................................	
Adres skrzynki ePUAP2): .............................................................................................................................................	
Email (nieobowiązkowo): ............................................................................................................................................	
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...........................................................................................................................................	

4.1. INFORMACJE O ROZBIÓRCE	
Zakres i sposób wykonywania: ...................................................................................................................................	
......................................................................................................................................................................................	
......................................................................................................................................................................................	
4.2. DANE NIERUCHOMOŚCI (MIEJSCE WYKONYWANIA ROZBIÓRKI)1)	
Województwo: .............................................................................................................................................................	
Powiat: ........................................................................	Gmina: .................................................................................	
Ulica: .....................................................................................................	Nr domu: ....................................................	
Miejscowość: ................................................................................	Kod pocztowy: ....................................................	
Identyfikator działki ewidencyjnej3): .............................................................................................................................	

5. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ	
 Wyrażam zgodę	 Nie wyrażam zgody	
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).	
6. ZAŁĄCZNIKI	
	Zgoda właściciela obiektu4).
	Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.
	Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.
Inne (wymagane przepisami prawa):
 .................................................................................................................................................................................	
7. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU	
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku dokonywania zgłoszenia w postaci papierowej.	
......................................................................................................................................................................................	
____________________________________________________
1) W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
2)	Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
3)	W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.
4)	Zamiast oryginału, można dołączyć kopię dokumentu.